FRAGILES

“El futuro es hoy; mañana es mañana”

Fragilidades inevitables y el reto
Desde el punto de vista cognitivo, somos frágiles: nuestro cerebro no tiene la capacidad de manejar (almacenar y procesar) el detalle de los cientos de miles (o millones) de ‘pedazos’ de información que nos llegan a través de los cinco sentidos, en todos los ámbitos de nuestras vidas a diario. Incluso cuando somos capaces de procesar la información, esta se interpreta de manera individual e idiosincrática. Por otro lado, la inclinación y gran vocación de la gran mayoría de profesionales de la salud (exceptuando cualquier patología) de hacer lo mejor posible por sus pacientes conlleva a creer que lo que se hace se hace bien, siempre. No tendemos a medir la confiabilidad de los procesos; y la realidad es que si un proceso no es confiable, los resultados son excesivamente variables. Imaginen por ejemplo que utilizar listas de chequeo antes de volar un avión fuese algo voluntario (no de rutina) y no obligatorio: los niveles de seguridad de la industria de la aviación serian bajos, y el público no viajase con la frecuencia que lo hace. El reto de la atención sanitaria como prestadora de servicios es que en la mayoría de los casos nuestros pacientes no tienen la opción de requerir o no los servicios, incluso cuando saben que 1 de cada 10 episodios de atención hospitalaria resultan en eventos adversos.

Instituciones que afrontan el reto
Sabemos por Avedis Donabedian que estructura mas proceso es igual a resultado (S + P = R). La deducción lógica de esta ecuación es que una responsabilidad institucional clave es crear la estructura en donde se mida, conozca y comparta la confiabilidad de los procesos para conocer a fondo nuestra realidad y mejorar cuando exista la oportunidad, pues como dice el experto James Reason: “errar es parte de la condición humana: no podemos cambiar la condición humana, pero sí podemos cambiar las condiciones en las que el humano trabaja”. Quiero compartir un esquema muy simple (de ninguna manera absolutamente correcto ni exhaustivo), para construir día a día el puente entre nuestra fragilidad y una atención sanitaria excelente con aplicación a nivel institucional:

1. Filtrar la información (evidencia): A diario se publican cientos de artículos en cientos de temas de salud, en cientos de revistas de diversa credibilidad. El primer paso es de alguna manera hacer un filtro a través del cual pasen aquellos descubrimientos más sólidos. Esto puede hacerse a nivel institucional o a nivel de un conglomerado de instituciones en colaboración. Una vez completado este ejercicio, el reto esta en la implementación del descubrimiento, es decir, brindar a todos los pacientes una atención acorde con la mejor ciencia disponible. Y es aquí donde se produce el abismo, por una serie de razones que incluyen el exceso de (o falta de) información, costumbre, tradición, resistencia al cambio. Para mejorar esto, sugiero considerar lo siguiente:

2. Estandarizar procesos dentro de lo posible: brindar cuidados en salud conlleva un alto grado de complejidad, pero en muchos casos existe la oportunidad de estandarizar procesos para apoyar a nuestra fragilidad cognitiva. Por ejemplo, si la evidencia nos dice que tener una lista de chequeo pre, intra, y post-operatoria resulta en un menor numero de eventos adversos y complicaciones para pacientes y una menor tasa de mortalidad, ¿por que no utilizar esto como el estándar a seguir?

3. Medir la confiabilidad de los procesos: tomando el ejemplo de la lista de chequeo, se puede medir cada mes la utilización de la lista de chequeo a través de un análisis retrospectivo de un número determinado de historias. La confiabilidad del proceso no debe ser menor al 95%, lo cual se convierte en la meta a seguir.

4. Compartir las medidas de proceso y los resultados, en tiempo real: una vez se mida la confiabilidad de los procesos, se comparten los resultados con el equipo multidisciplinario. Esto puede hacerse a través de tableros de información que se publican en el área clínica, de manera que todos los miembros del equipo tengan acceso a la información. El dialogo que se genera con datos en mano es mucho mas franco que aquel originado en la anécdota (‘si, seguro, nosotros siempre usamos la lista’), y genera una cultura de transparencia y mejora continua.

Individuos que se conocen
Desde el punto de vista individual, tomo como punto de partida las premisas del Dr. David Laurence en su libro ‘From Chaos to Care’, en donde comenta que los profesionales de salud no pueden trabajar como islas que saben ‘todo acerca de todo’, con un nivel excesivo de independencia e interpretando erróneamente el principio de autonomía. David propone entre otras soluciones el concepto de medicina basada en equipo (‘team based medicine’), multidisciplinaria, organizada en torno a las necesidades del paciente, especializada y con miembros capaces de brindar al paciente la experticia necesaria para manejar su condición, de manera consistente y coordinada, basada en la mejor evidencia que la ciencia nos ofrece. A partir de esto propongo una serie de preguntas de provocación y reflexión para profesionales de la salud:
- ¿Como defines experticia?
- ¿Te consideras una isla? ¿Compartes tus conocimientos de manera constructiva y/o educativa con expertos en tu área?
- ¿Que tan dado estas a la estandarización de protocolos, cuando esta es posible?
- ¿Como te adaptas a trabajar en equipo? ¿Como te comunicas con otros profesionales de salud multidisciplinarios trabajando contigo a diario para brindar una atención excepcional a tus pacientes? Como es el trato? ¿Sientes que el trabajo en equipo te quita autonomía?
- ¿Como manejas las transiciones de tus pacientes en términos de coordinación? (por ejemplo, entre hospital y hogar, entre atención primaria y secundaria, etc.)
- ¿Como y cuanto escuchas las necesidades de tus pacientes, sin asumir que estas brindando un servicio excepcional?
- ¿Como manejas situaciones en las cuales tus pacientes llegan informados a sus consultas por búsquedas de información en Internet? ¿De manera abierta o de manera defensiva?

Nuestra fragilidad cognitiva se hace mucho más evidente cuando vemos la capacidad de procesamiento de herramientas como Google, que en milésimas de segundos encuentra cientos, miles, y millones de piezas de información relacionadas con la palabra o frase que buscamos. Esta capacidad casi infinita también genera una definición distinta de la palabra experticia: con el acceso a tanta información, el publico se convierte de muchas maneras en un aliado en su propio tratamiento (lo cual puede generar actitudes defensivas en profesionales de salud, pero es una realidad presente que no va a desaparecer).

El futuro inmediato
Fragilidad es una palabra que tiende a tener connotaciones negativas asociadas con debilidad. Si enmarcamos el concepto dentro de lo bello del arte y lo humano, cambia en sentido: al fin y al cabo, ser frágil cognitivamente es una realidad que viene con nuestra naturaleza. Un vez aceptado este principio, la pregunta es: ¿Cuándo comenzamos a mejorar? El futuro es hoy; mañana es mañana.