FRAGILES

“El futuro es hoy; mañana es mañana”

Fragilidades inevitables y el reto
Desde el punto de vista cognitivo, somos frágiles: nuestro cerebro no tiene la capacidad de manejar (almacenar y procesar) el detalle de los cientos de miles (o millones) de ‘pedazos’ de información que nos llegan a través de los cinco sentidos, en todos los ámbitos de nuestras vidas a diario. Incluso cuando somos capaces de procesar la información, esta se interpreta de manera individual e idiosincrática. Por otro lado, la inclinación y gran vocación de la gran mayoría de profesionales de la salud (exceptuando cualquier patología) de hacer lo mejor posible por sus pacientes conlleva a creer que lo que se hace se hace bien, siempre. No tendemos a medir la confiabilidad de los procesos; y la realidad es que si un proceso no es confiable, los resultados son excesivamente variables. Imaginen por ejemplo que utilizar listas de chequeo antes de volar un avión fuese algo voluntario (no de rutina) y no obligatorio: los niveles de seguridad de la industria de la aviación serian bajos, y el público no viajase con la frecuencia que lo hace. El reto de la atención sanitaria como prestadora de servicios es que en la mayoría de los casos nuestros pacientes no tienen la opción de requerir o no los servicios, incluso cuando saben que 1 de cada 10 episodios de atención hospitalaria resultan en eventos adversos.

Instituciones que afrontan el reto
Sabemos por Avedis Donabedian que estructura mas proceso es igual a resultado (S + P = R). La deducción lógica de esta ecuación es que una responsabilidad institucional clave es crear la estructura en donde se mida, conozca y comparta la confiabilidad de los procesos para conocer a fondo nuestra realidad y mejorar cuando exista la oportunidad, pues como dice el experto James Reason: “errar es parte de la condición humana: no podemos cambiar la condición humana, pero sí podemos cambiar las condiciones en las que el humano trabaja”. Quiero compartir un esquema muy simple (de ninguna manera absolutamente correcto ni exhaustivo), para construir día a día el puente entre nuestra fragilidad y una atención sanitaria excelente con aplicación a nivel institucional:

1. Filtrar la información (evidencia): A diario se publican cientos de artículos en cientos de temas de salud, en cientos de revistas de diversa credibilidad. El primer paso es de alguna manera hacer un filtro a través del cual pasen aquellos descubrimientos más sólidos. Esto puede hacerse a nivel institucional o a nivel de un conglomerado de instituciones en colaboración. Una vez completado este ejercicio, el reto esta en la implementación del descubrimiento, es decir, brindar a todos los pacientes una atención acorde con la mejor ciencia disponible. Y es aquí donde se produce el abismo, por una serie de razones que incluyen el exceso de (o falta de) información, costumbre, tradición, resistencia al cambio. Para mejorar esto, sugiero considerar lo siguiente:

2. Estandarizar procesos dentro de lo posible: brindar cuidados en salud conlleva un alto grado de complejidad, pero en muchos casos existe la oportunidad de estandarizar procesos para apoyar a nuestra fragilidad cognitiva. Por ejemplo, si la evidencia nos dice que tener una lista de chequeo pre, intra, y post-operatoria resulta en un menor numero de eventos adversos y complicaciones para pacientes y una menor tasa de mortalidad, ¿por que no utilizar esto como el estándar a seguir?

3. Medir la confiabilidad de los procesos: tomando el ejemplo de la lista de chequeo, se puede medir cada mes la utilización de la lista de chequeo a través de un análisis retrospectivo de un número determinado de historias. La confiabilidad del proceso no debe ser menor al 95%, lo cual se convierte en la meta a seguir.

4. Compartir las medidas de proceso y los resultados, en tiempo real: una vez se mida la confiabilidad de los procesos, se comparten los resultados con el equipo multidisciplinario. Esto puede hacerse a través de tableros de información que se publican en el área clínica, de manera que todos los miembros del equipo tengan acceso a la información. El dialogo que se genera con datos en mano es mucho mas franco que aquel originado en la anécdota (‘si, seguro, nosotros siempre usamos la lista’), y genera una cultura de transparencia y mejora continua.

Individuos que se conocen
Desde el punto de vista individual, tomo como punto de partida las premisas del Dr. David Laurence en su libro ‘From Chaos to Care’, en donde comenta que los profesionales de salud no pueden trabajar como islas que saben ‘todo acerca de todo’, con un nivel excesivo de independencia e interpretando erróneamente el principio de autonomía. David propone entre otras soluciones el concepto de medicina basada en equipo (‘team based medicine’), multidisciplinaria, organizada en torno a las necesidades del paciente, especializada y con miembros capaces de brindar al paciente la experticia necesaria para manejar su condición, de manera consistente y coordinada, basada en la mejor evidencia que la ciencia nos ofrece. A partir de esto propongo una serie de preguntas de provocación y reflexión para profesionales de la salud:
- ¿Como defines experticia?
- ¿Te consideras una isla? ¿Compartes tus conocimientos de manera constructiva y/o educativa con expertos en tu área?
- ¿Que tan dado estas a la estandarización de protocolos, cuando esta es posible?
- ¿Como te adaptas a trabajar en equipo? ¿Como te comunicas con otros profesionales de salud multidisciplinarios trabajando contigo a diario para brindar una atención excepcional a tus pacientes? Como es el trato? ¿Sientes que el trabajo en equipo te quita autonomía?
- ¿Como manejas las transiciones de tus pacientes en términos de coordinación? (por ejemplo, entre hospital y hogar, entre atención primaria y secundaria, etc.)
- ¿Como y cuanto escuchas las necesidades de tus pacientes, sin asumir que estas brindando un servicio excepcional?
- ¿Como manejas situaciones en las cuales tus pacientes llegan informados a sus consultas por búsquedas de información en Internet? ¿De manera abierta o de manera defensiva?

Nuestra fragilidad cognitiva se hace mucho más evidente cuando vemos la capacidad de procesamiento de herramientas como Google, que en milésimas de segundos encuentra cientos, miles, y millones de piezas de información relacionadas con la palabra o frase que buscamos. Esta capacidad casi infinita también genera una definición distinta de la palabra experticia: con el acceso a tanta información, el publico se convierte de muchas maneras en un aliado en su propio tratamiento (lo cual puede generar actitudes defensivas en profesionales de salud, pero es una realidad presente que no va a desaparecer).

El futuro inmediato
Fragilidad es una palabra que tiende a tener connotaciones negativas asociadas con debilidad. Si enmarcamos el concepto dentro de lo bello del arte y lo humano, cambia en sentido: al fin y al cabo, ser frágil cognitivamente es una realidad que viene con nuestra naturaleza. Un vez aceptado este principio, la pregunta es: ¿Cuándo comenzamos a mejorar? El futuro es hoy; mañana es mañana.

INUTIL

En Irlanda del Norte si tienes un carro de más de cuatro años de ‘edad’, el gobierno obliga a hacer un chequeo completo anual. Recibes una carta, y en cierta fecha tienes que llevar tu carro a un galpón lleno de mecánicos y computadoras donde chequean desde la emisión de carbono, hasta los cinturones de seguridad, las luces y los amortiguadores. Generalmente, una vez que estas en el galpón dentro de tu carro, se deja el carro encendido y el mecánico (luego de una conversa insignificante y un par de chistes malos) te pide de buena manera tomar asiento a un lado mientras ellos hacen la revisión, que toma cerca de 15 minutos. Una vez finalizada, te dan un certificado de aceptación o te indican que cosas tienes que reparar y te hacen volver en un par de semanas para volver a inspeccionar. Si no esta certificado, tu carro no puede circular legalmente y las multan son altas.

En fin, esta vez cuando lleve’ el Renault (ansioso porque mi conocimiento e interés en el funcionamiento de un carro es tan alto como mi talento musical) al galpón, me toco un mecánico de mal humor que de inmediato me pidió que saliera del carro y esperase en la sala afuera del galpón. Fueron 20 minutos de incertidumbre, desinformado y sin poder hacer preguntas. Me sentí inútil.

Galpones y hospitales, mecánicos y médicos, chequeos anuales y ansiedad: mientras esperaba, se me ocurrió que se pueden interpretar muchas analogías. Me acorde de El Chino (apodo cariñoso), un buen amigo que recientemente tuvo una experiencia nefasta de asistencia sanitaria. Su hijo (de meses) fue diagnosticado con un hemangioma, lo cual les causo un alto grado de ansiedad. Después de una traumática resonancia magnética, el medico sugirió un tratamiento claramente contraindicado para niños de esa edad. En ese momento El Chino comenzó a informarse y a hacer preguntas a conocidos y familiares con conocimiento del área medica, sin encontrar una respuesta uniforme a un problema que más allá de lo superfluo de lo estético (un gran lunar) afectaba la talla y peso de su hijo. Al buscar segunda y tercera opinión, luego de mucho trabajo y de sentirse continuamente perdido y maltratado, descubrió para su sorpresa que las opiniones eran contrastantes, que los médicos se culpaban de incompetencia los unos a los otros, y que mas allá del bienestar de su hijo, la pelea era mas por egos que por calidad de asistencia. Además, cuando sugirió que los especialistas consultados conversaran entre ellos para evaluar las alternativas y entender sus puntos de vista, la respuesta fue totalmente negativa, y en ocasiones ignorada como petición valida y entendible. El problema de salud de su hijo eventualmente se resolvió luego de casi un año de incertidumbre, ansiedad, maltrato y de sentirse perdido, y particularmente inútil.

Ser un profesional en salud en un gran privilegio, pues la gente pone en sus manos su activo de mayor valor: la vida. Como se utiliza ese privilegio es una pregunta interesante, así como explorar como se entienden los puntos de vista y necesidades integrales de pacientes y sus familiares, y que espacios de reflexión se utilizan para aprender de estos en función de mejorar. También es interesante entender que hasta el profesional mas competente debe entender su rol en el ‘sistema’, y que el alto desempeño en salud depende de ambos roles. Por ultimo, unos de los corolarios del movimiento de calidad en salud es que los profesionales tienen dos trabajos: su trabajo y mejorar continuamente.

Los dejo con la frase que mas recuerdo del reciente Foro de Berlín en la plenaria de Don Berwick, que nos decía es imperativo para profesionales en salud trabajando en hospitales (médicos, enfermeras, etc) percibirse ante sus pacientes “no como anfitriones en su sistema, sino como invitados en sus vidas”.